Offerte Klassieke autoverzekering

Vul onderstaande gegevens in om een offerte voor uw klassieke auto aan te vragen.

Voorletter(s)*

Achternaam*

M / V*

Man

Vrouw

Adres*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

dd-mm-jjjj (bijv. 31-08-1967)

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Naar dit e-mailadres wordt een ontvangstbevestiging gestuurd.

Merk en type*

Bouwjaar*

(Taxatie)waarde*

Kenteken

Cabriolet*

Kilometrage per jaar*

Gewenste dekking*

Gebruik*

Stalling in afgesloten ruimte*

Heeft u ook nog een andere auto voor dagelijks gebruik?*

Ik ben/was reeds klant van Kuiper*

Ik ben aan uw naam gekomen door*

Ik ga akkoord met het opslaan van de gegevens conform het privacystatement

* Verplichte invulvelden

Offerte Klassieke auto­verzekering